產銷履歷加入申請表單

申請項目(須與上傳之登記證書件資訊相符)

*申請品項	〈家禽：蛋用〉 雞蛋鴨蛋 〈家禽：肉用〉 白肉雞土雞肉鴨肉鵝鴕鳥
*組織角色	飼養場加工場
*作業項目	飼養屠宰洗選浸漬包裝分切
*申請資格	請選擇 自然人 依法設立或登記之法人或團體 領有商業登記證證明文件者 畜牧場
*飼養規模	隻
*驗證單位	請選擇 財團法人中央畜產會 財團法人農業科技研究院 暐凱國際檢驗科技股份有限公司

基本資料(須與上傳之登記證書件資訊相符)

*登記證字號	■畜牧場登記證書影本，畜牧場登記證書字號：  ■工廠登記證影本，工廠登記證字號： ■商業登記證明文件，統一編號： (以上至少需填寫一項，相關影本電子檔請透過下方「登記證影本上傳」欄位進行上傳。)
*登記證影本上傳	(可上傳檔案類型為.jpg、.pdf，檔案大小上限為10MB) (若為工廠申請「洗選」作業項目者，上載檔案須補附洗選作業區照片與洗選作業區平面配置圖。)
*組織名稱
*驗證地址	基隆市 臺北市 新北市 桃園市 新竹縣 新竹市 苗栗縣 臺中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 嘉義市 臺南市 高雄市 屏東縣 宜蘭縣 花蓮縣 臺東縣 金門縣 澎湖縣 連江縣 其他 中正區 七堵區 暖暖區 仁愛區 中山區 安樂區 信義區 （實際生產之畜牧場場址或場(廠)區地址）
*通訊地址	基隆市 臺北市 新北市 桃園市 新竹縣 新竹市 苗栗縣 臺中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 嘉義市 臺南市 高雄市 屏東縣 宜蘭縣 花蓮縣 臺東縣 金門縣 澎湖縣 連江縣 其他 中正區 七堵區 暖暖區 仁愛區 中山區 安樂區 信義區
組織網址
成立日期
*負責人姓名/公司
*負責人身分證字號/統一編號
*現場管理人員姓名
*聯絡電話	電話:   手機:   傳真
*E-mail
經歷	(限填200字)
驗證	(限填200字)
*飼養方式	(限填200字)
特色	(限填200字)
經營者理念	(限填200字)
*公開聯絡資訊	同意不同意 如"同意"公開聯絡資訊，則會於審核通過後將「聯絡電話」與「Email」資訊公開於「農產品經營業者查詢專區」、及「台灣農產品安全追溯資訊網」，如不同意，將隱蔽該聯絡資訊。
*驗證碼	請輸入圖上數字

資料傳輸中…請稍候！

煩請申請者確認申請表內填列之組織基本資料，與畜牧場登記證所核可資訊相符。